Data ........................................    

………………………………………
Imię i Nazwisko          
                                                        
………………………………………
Data i miejsce urodzenia

………………………………………
										
………………………………………
Adres zamieszkania

………………………………………………………….
Telefon

Do PZKFiTS w Warszawie

Wniosek
  
Zwracam się z uprzejmą prośbą o przyznanie mi licencji na uprawianie 

……………………………………………………………………………………………… - bezterminowo.

Zobowiązuję się do uczestnictwa we współzawodnictwie sportowym oraz do wykonywania przewidzianych w przepisach obowiązków zawodnika i do przestrzegania 

warunków uprawiania ……………………………………………………………………...

Oświadczam też, że nie jestem ukarany karą dożywotniej ani czasowej dyskwalifikacji, ani nie jestem pozbawiony licencji z przyczyn:
-	odmowy uczestnictwa w reprezentacji kraju,
-	odmowy lub zaprzestania  udziału w procesie szkoleniowym i  we współzawodnictwie sportowym,
-	odmowy poddania się obowiązkowym badaniom lekarskim

Do wniosku należy dołączyć:
-	zaświadczenie poradni sportowo lekarskiej o dopuszczeniu do uprawiania danej dyscypliny sportu, 
-	2 zdjęcia,
-	kopia dowodu opłaty licencji zawodniczej za dany rok

………………………………
podpis

Osoba niepełnoletnia do wniosku dołącza pisemną zgodę ustawowych przedstawicieli na uprawianie danej dyscypliny sporu,